別 記第 号様 式 第 条関 係
表
抽選番号 市 営 住 宅 入 居 申 込 書
申 現住所
(ふ )
込 本籍(国籍) 氏
者 電 (自宅) (会社等)
氏 続柄 生年 日 職業 勤務先 称 び所在地 年間総収入額(円) 市
入居者 本人
営 住 宅
居 す 入
親 族 居
す
者 別 居 扶 養 等 親 族
希 申込番号 備 考
望
団 地 団
地 間 等
階 数
注 枠 部分 記入し く さい。 収入計算表
所得 ＝ 円 公営住宅法 定 収入 額
＝ 円
＝ 円 所得金額 円
所得合計 円 控除金額 円
控除額 収入年額 円
居 扶 養 控 除 額 円× 人＝ 円
老人 扶 養 控除 額 円× 人＝ 円 収入 額 円
特定扶養親族控除額 円× 人＝ 円
障 害 者 控 除 額 円× 人＝ 円 年度入居収入基準
特 別 障 害 者 控 除 額 円× 人＝ 円 円
老 年 者 控 除 額 円× 人＝ 円
入居収入基準 適合 不適合 寡 婦 控 除 額 円× 人＝ 円
控除額 合計 円 審査者
裏
次 掲 住宅 困窮状況 う ， 当す ○ 付 く さい。 住宅以外 建物 場所 居住し い 。
住
保安 険 住宅や衛生 害 状態 あ 住宅 居住し い 。 宅 他 世帯 居し い ，著しく生活 不便 い 。
住宅 い ，親族 居す い。
住宅 規模，設備 間 世帯構成 関係 衛生 ，風紀 教育 不適当 困 居住状態 あ 。
自 己 責 い 理 由 ， 家 主 ， 貸 主 立 退 要 求 さ ， 適 当 立 退 先 窮
い。
状 住宅 い 勤務場所 著しく遠隔 地 居住 余儀 くさ い 。 収入 比べ 著しく過大 家賃 支払 余儀 くさ い 。
況
そ 他 具体的 記入し く さい。
現 現在居住し い 住宅 種類
在 民間アパ ト 賃貸マンション 寮 借間 宿 都市再生機構住宅 公社住宅 社宅
住 そ 他
宅 現在居住し い 住宅 間
室 畳
現在居住し い 住宅 家賃等
状 円
況 現在居住し い 世帯構成
人 申込 つい ，次 誓約し す。
申込書 記入し 事項 ，すべ 事実 相違あ せ 。
申込書 記入し 住宅状況 つい 事実調査 す 場合 ，そ 調査 妨 ， 拒絶し せ 。
申込者 び申込者 現 居し， 居し う す 親族 ，暴力団員 不当 行為 防止等 関す 法律第 条第 号 規定す 暴力団員 あ せ 。
年 日
函館市長 様
申込者氏
＜処理欄＞
当落 当選 落選
団地 付
住戸
